Avaliação da comunicação expressiva em crianças em idades precoces com o Early Communication Indicator-Portugal

Amostra

Participaram neste estudo 480 crianças, entre os 6 e os 42 meses, de todas as regiões de Portugal (Norte, Centro, Área Metropolitana de Lisboa, Alentejo, Algarve, Região Autónoma dos Açores e Região Autónoma da Madeira). Esta amostra era constituída por 243 (50.6%) crianças do género feminino, e por 40 (8%) crianças com perturbações da comunicação ou em risco. A percentagem de crianças com perturbações da comunicação ou em risco, desta amostra, segue de perto os procedimentos amostrais de outros estudos realizados com o ECI (ver Greenwood et al., 2010), e vai ao encontro das percentagens relatadas na literatura sobre as perturbações da comunicação (Black et al., 2015). O grupo de crianças com perturbações da comunicação deste estudo contava com crianças que, à data das avaliações com o ECI-Portugal, eram apoiadas pelos serviços de intervenção precoce na infância, e crianças que se encontravam em seguimento em consultas de pediatria do desenvolvimento, por apresentarem sinais de risco de perturbações da comunicação e do desenvolvimento. Neste grupo, estavam ainda incluídas crianças que frequentavam serviços de terapia da fala. Nem todas as crianças deste grupo apresentavam um diagnóstico formalizado de perturbações da comunicação, contudo, as que não apresentavam esse diagnóstico eram crianças com atrasos já identificados na comunicação e linguagem e em risco de desenvolverem perturbações da comunicação.

Das 480 crianças da amostra, 79 crianças foram avaliadas três vezes com o ECI-Portugal, 292 crianças foram avaliadas duas vezes, e 109 crianças foram avaliadas apenas uma vez (com uma média de 5 meses de intervalo entre avaliações, no caso das crianças que foram avaliadas mais que uma vez). No total realizaram-se 929 avaliações com o ECI-Portugal. O número de avaliações por mês de idade, varia entre as 6 e as 42, com uma média de 25 (DP = 8.35) avaliações por cada mês de idade. Das 929 avaliações, 70 (7.5%) avaliações são das crianças com perturbações da comunicação. A média de idade das crianças sem perturbações é de 25.44 meses (DP = 9.51), e a média de idade das crianças com perturbações da comunicação é de 26.61 meses (DP = 8.27).

Instrumento

O ECI foi validado nos EUA, sendo parte integrante dos Individual Growth and Development Indicators (IGDIs), desenvolvidos pela equipa da Juniper Gardens Children’s Project, University of Kansas. O ECI foi desenvolvido com o objetivo de detetar atrasos ou perturbações da comunicação e monitorizar o progresso comunicativo de crianças em idades precoces, e assim apoiar na tomada de decisões para a delineação de estratégias de intervenção adequadas. O ECI permite avaliar e monitorizar o desenvolvimento da comunicação expressiva, em crianças dos 6 aos 42 meses de idade (Greenwood et al., 2006, 2010, 2020; Luze et al., 2001). A administração do ECI poderá realizar-se mensalmente, trimestralmente, ou mais frequentemente, por exemplo, para avaliar os resultados da intervenção (Walker & Carta, 2010).

A administração do ECI ocorre em 6 minutos e baseia-se na observação de uma brincadeira semiestruturada (com a Casa ou a Quinta da Fisher-Price®) entre a criança e um cuidador. As sessões deverão acontecer num espaço reservado e familiar para a criança (casa, instituição educativa, etc.). Os dois brinquedos devem ser usados de forma alternada ao longo das sessões, para manter o interesse da criança na brincadeira (Walker & Carta, 2010).

Em cada sessão deverá registar-se os elementos comunicativos usados pela criança para comunicar com o cuidador durante a brincadeira: gestos, vocalizações, palavras isoladas e frases. Considera-se “gesto” um movimento físico realizado com a intenção de comunicar com o cuidador (por exemplo, apontar, abanar a cabeça indicando “sim” ou “não”, encolher os ombros, mostrar um brinquedo, etc.). Considera-se “vocalização” uma produção oral que não seja entendida como uma palavra ou frase (por exemplo, imitação de sons de animais, balbucios, arrulhos, interjeições como “mm” ou “huh”, etc.). Considera-se “palavra” a produção de uma palavra inteligível que é automaticamente compreendida pelo avaliador (por exemplo, nomes de pessoas, designação de objetos ou animais, imitação de palavras produzidas pelo cuidador, etc.). Considera-se “frase” a produção de uma combinação de duas ou mais palavras diferentes, que impliquem um significado juntas, e que sejam percebidas pelo avaliador (por exemplo, combinações de palavras gramaticalmente corretas ou incorretas, “cão amigo”, “eu ir parque”, etc.) (Walker & Carta, 2010). Posteriormente, deverá somar-se de forma ponderada a frequência de todos os comportamentos comunicativos manifestados pela criança, onde os gestos e as vocalizações são contabilizados uma vez por cada manifestação, as palavras são contabilizadas duas vezes por cada manifestação, e as frases são contabilizadas três vezes por cada manifestação. No final, deverá dividir-se o total por seis (o tempo total da sessão em minutos), para se obter o resultado global da comunicação expressiva por minuto (total de comunicação), que reflete o desempenho comunicativo expressivo da criança. As contabilizações podem ser diretamente inseridas no website dos IGDIs/ECI (https://igdi-ds.ku.edu), onde o total de comunicação é obtido automaticamente, e é apresentado o gráfico com o progresso da criança, em relação às avaliações anteriores, e em relação à norma (Walker & Carta, 2010).

Tal como referido o ECI foi recentemente adaptado e aferido para a população portuguesa (Ferreira, 2022; Ferreira et al., 2023), onde se levou a cabo: o pedido de autorização da utilização do instrumento aos autores; a certificação na administração do ECI; um processo rigoroso de tradução, de todos os procedimentos e documentos associados ao ECI, por parte de profissionais específicos da área da comunicação e linguagem, e intervenção precoce; a reflexão falada que apoiou na verificação da adequação e compreensão de procedimentos, materiais e instruções, por parte dos envolvidos; a análise do estudo piloto. Depois de concluídos os procedimentos necessários, foi possível avançar com os estudos para a aferição nacional do ECI-Portugal (Ferreira, 2022).

Procedimentos

O presente estudo integra uma investigação aprovada pela Comissão Ética da Universidade do Minho (CEICSH 091/2019).

Depois da aprovação por parte da Comissão Ética da Universidade do Minho, iniciou-se o estabelecimento de contactos com instituições (creches, colégios, IPSS) e com famílias de forma particular, a nível nacional (Portugal Continental e Regiões Autónomas dos Açores e da Madeira). A todas as instituições e famílias, que aceitaram participar no estudo, enviaram-se os termos de consentimento informado livre e esclarecido, para serem assinados pelos responsáveis pedagógicos das instituições, e pelos encarregados de educação das crianças. Para além disso, enviaram-se também os questionários sociodemográficos para se obterem dados sobre a criança e a família. Assim que os termos e os questionários sociodemográficos se encontrassem devidamente preenchidos e assinados, marcava-se a data para uma primeira avaliação com o ECI.

O desenho de investigação inicial passava por avaliar cada criança com o ECI, três vezes, com um intervalo de dois meses entre avaliações. Porém, devido a vários constrangimentos, causados principalmente pela pandemia de COVID-19, não foi possível avaliar todas as crianças três vezes. Desta forma, tal como já foi referido, algumas crianças da amostra foram avaliadas três vezes, outras duas vezes e, em alguns casos, apenas uma vez, e com intervalos de tempo diferentes entre avaliações.

Depois de recolhidos todos os dados, procedeu-se aos estudos de fiabilidade e validade dos resultados do ECI-Portugal. Nos estudos de fiabilidade, obtiveram-se coeficientes de correlação intraclasse superiores a .96 no acordo entre observadores, e também coeficientes de correlação superiores a .84 no teste-reteste, para todos os elementos comunicativos (Ferreira, 2022).

Relativamente aos estudos de validade, um dos estudos levados a cabo foi a verificação de diferenças no desempenho no ECI-Portugal entre crianças com e sem perturbações da comunicação, cujos resultados serão reportados e analisados neste trabalho. São apresentados os resultados das curvas de crescimento multinível, que permitem verificar se existem diferenças estatisticamente significativas entre as crianças com e sem perturbações da comunicação ao longo do tempo. Dadas as caraterísticas dos dados recolhidos, esta abordagem foi considerada a mais adequada pois possibilita a análise de estruturas multinível (por exemplo, várias observações dos mesmos indivíduos ao longo do tempo), sendo tolerante aos dados em falta (missing data), e permitindo espaçamentos diferentes entre os pontos de tempo e números diferentes de observações entre os indivíduos. Através desta abordagem é possível, ainda, estimar o valor da ordenada na origem, que corresponde à estimação da média em qualquer idade específica (Raudenbush & Bryk, 2002). Foi, ademais, a abordagem utilizada para a validação do ECI na sua versão original (Greenwood et al., 2006, 2010; Luze et al., 2001). Para a definição do modelo foram seguidos todos os passos da validação do ECI na sua versão original (Greenwood et al., 2010). Inicialmente foi testado o modelo nulo, que revelou que 59% da variação total do total de comunicação se deveu à diferença interindividual entre crianças, o que corroborou fortemente a necessidade de um modelo multinível (Peugh, 2010). Seguidamente, realizaram-se diferentes análises para se perceber qual o modelo incondicional mais ajustado, e confirmou-se com o teste de razão de verosimilhanças (likelihood ratio test) que o uso de um modelo quadrático com efeitos mistos (fixos e aleatórios) seria o modelo mais adequado em comparação com um modelo linear mais simples $x^2\left(3\right)=93.089$ , p <.001.

Desta forma, chegou-se à equação para o modelo incondicional:

Na equação o valor ${\beta }_{0j}$ , pode estimar o valor da média do elemento comunicativo por minuto em qualquer idade, quando essa idade é considerada igual a zero. ${\beta }_{1j}{\text{Idade}}_{ij}$ permite determinar o declive linear (a evolução linear do coeficiente em relação à idade). ${\beta }_{2j}{\text{Idade}}_{ij}^2$ permite calcular a aceleração do declive linear. Para a análise de diferenças entre grupos, que é o objetivo deste estudo, chegou-se à seguinte equação, que representa o modelo condicional:

Na equação, foi incluído o preditor Condição (crianças com e sem perturbações da comunicação), onde é possível determinar se a Condição (que é uma variável ao nível do indivíduo) tem influência sobre as trajetórias da ordenada na origem, declive, e aceleração dos diferentes elementos comunicativos avaliados pelo ECI.

Todas estas análises foram realizadas com recurso à biblioteca nlme (Linear and Nonlinear Mixed Effects Models) do software R, e para a execução dos gráficos foi utilizado o Microsoft Excel.